Um breve resumo dos processos químicos o organismo em relação ao equilíbrio de pH.
1 EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO
O metabolismo gera ácidos e bases, influenciando no pH dos fluidos corporais, sendo que as alterações no pH do meio modificam a estrutura de proteínas (SOARES, 2021). O equilíbrio do corpo entre acidez e alcalinidade é denominado equilíbrio ácido-base ou equilíbrio ácido-básico. De acordo com Lewis (2021):
“a acidez do sangue aumenta quando o nível de compostos ácidos no corpo aumenta (por meio do aumento da ingestão ou produção, ou da diminuição da eliminação). O nível de compostos básicos (alcalinos) no corpo diminui (por meio da diminuição da ingestão ou produção, ou do aumento da eliminação). A alcalinidade do sangue aumenta quando os níveis de ácido no corpo diminuem ou quando os níveis de base aumentam”.
Figura 1 - Escala do pH.
Fonte: site Toda Matéria (2021)
Com base nessa informação, o organismo utiliza três mecanismos para
manter o equilíbrio ácido-básico: tamponamento químico dos fluidos corporais, ajuste respiratório da concentração sanguínea de dióxido de carbono e excreção de íons hidrogênio ou bicarbonato pelos rins (SOARES, 2021).
A tabela 1 e figura 2 apresentam um bom resumo dos desequilíbrios causados no organismo juntamente com sua solução de regulação do pH:
Tabela 1 - Sistemas de Compensação
Fonte: ufrgs.br (2021)
Figura 2 - Desequilíbrios de pH no organismo
Fonte: AP Hysiocursos (2021)
1.1 SISTEMA TAMPÃO
Conhecido como Sistema Tampão, esse tipo de tamponamento químico impede grandes desvios de pH, mesmo que ácido ou base seja adicionado à solução. Está presente no sangue, líquido intersticial e líquido intracelular. Os principais tampões químicos são: bicarbonato, hemoglobina, proteínas e fosfato (SOARES, 2021).
Os sistemas de tampão são combinações feitas pelo próprio organismo que ocorrem naturalmente quando há ácidos fracos e bases fracas que existem em pares que estão em equilíbrio sob condições de pH normal. Esse sistema funciona quimicamente para minimizar as alterações do pH da solução pelo ajuste da proporção de ácido e base (LEWIS, 2021). Fogaça (2021) faz um exemplo desse equilíbrio utilizando o sangue humano no processo:
“O sangue, por exemplo, possui pH normal igual a 7,4, e a adição de 0,01 mol de HCl a 1 L de sangue praticamente não altera seu pH normal. Isso ocorre exatamente porque o sangue humano possui soluções-tampão, como algumas proteínas, e a mistura de H2PO4/HPO42-. [...] O ácido sofre ionização (pequena) e o sal sofre dissociação (grande), formando o seguinte equilíbrio:
H2CO3 ↔ H+ + HCO3-
NaHCO3 → Na+ + HCO3-
Assim, se for adicionado algum ácido forte no sangue, ele sofrerá ionização, gerando os íons H+ que normalmente alterariam o pH do meio. Porém, no sangue, eles reagem com os ânions HCO3- que estão presentes em grande quantidade no sangue por serem provenientes tanto da ionização do ácido carbônico quanto da dissociação do sal bicarbonato de sódio. Dessa forma, formarão ácido carbônico.[...] Isso significa que o aumento dos íons H+ em solução provoca um aumento proporcional de moléculas de ácido carbônico, e a variação do pH (se houver) será muito pequena.
Por outro lado, se for adicionada ao sangue uma base forte, ela sofrerá dissociação e dará origem aos íons OH-, que reagirão com os cátions H+ provenientes da ionização do ácido carbônico, formando a água e neutralizando os íons OH-. [...] A diminuição dos íons H+ provocará um deslocamento no sentido do equilíbrio químico para o lado que aumenta a ionização do ácido e, assim, a variação do pH do sangue (se houver) será muito pequena. [...] Portanto, se a concentração de CO2 no sangue sofrer alguma variação, o pH também será alterado. Se o pH do sangue ficar abaixo de 7,4, haverá um quadro de acidose, e o limite inferior de pH que uma pessoa pode apresentar, sobrevivendo por tempo reduzido, é de 7,0. Por outro lado, se o pH do sangue ficar acima de 7,4, haverá um quadro de alcalose, e o limite superior é igual a 7,8”.
O sistema de tamponamento de pH mais importante no sangue humano envolve o ácido fraco carbônico e os íons de sua base fraca correspondente, que é o bicarbonato (LEWIS, 2021). A falha no equilíbrio do pH corpóreo origina a acidose ou alcalose, que serão abordadas mais à frente.
1.2 PULMÕES
Ao eliminar gás carbônico, a função pulmonar diminui a acidez do sangue, contribuindo para que ele mantenha o nível de alcalinidade desejável para manter a normalidade no trabalho das células e órgãos do corpo como um todo (JP, 2019). Naturalmente, o metabolismo normal produz ácidos que são neutralizados, eliminados do organismo ou são incorporados a outras substâncias. De acordo com Brito (2016):
“Em condições normais de metabolismo, são produzidos por dia, por um indivíduo, cerca de 12.000 miliequivalentes de H+, ou 12.000 miliequivalentes de CO2. Menos de 1% desse ácido é excretado pelos rins. O dióxido de carbono é transportado no sangue, sob a forma de um ácido volátil [...] e eliminado pelos pulmões. Em solução aquosa, como no plasma, o CO2 é hidratado, formando o H2CO3 (ácido carbônico), que se dissocia em H+ e HCO3-. O sangue venoso transporta, dessa forma, o dióxido de carbono produzido nos tecidos até os pulmões, onde se difunde pela membrana alvéolo-capilar, para o ar dos alvéolos; durante a perfusão, o sangue venoso transporta o CO2 ao oxigenador, onde se difunde para o ar ambiente. O oxigenador desempenha o mesmo papel dos pulmões, na regulação do equilíbrio ácido-base durante a perfusão. As oscilações e a transferência do CO2 dependem apenas da ventilação; a água é reaproveitada pelos tecidos ou eliminada pelos rins. Quando o CO2 não é eliminado adequadamente, acumula-se no sangue e reage com a água, aumentando o teor de ácido carbônico. O ácido é parcialmente neutralizado pelo bicarbonato do sistema tampão, mas deixa livre um excesso de H+, que tende a reduzir o pH. Ao contrário, quando o CO2 é eliminado em excesso, no oxigenador, o bicarbonato (NaHCO3) se dissocia. O sódio (Na+) livre forma sais diferentes do bicarbonato e o íon HCO3- reage com a água (H2O), formando ácido carbônico e íons hidroxila (OH-). Os íons hidroxila combinam-se aos íons hidrogênio (H+) para formar água. A produção de H2CO3 reduz o teor de H+ no sangue, com consequente elevação do pH”.
Sendo assim, a regulação respiratória do equilíbrio ácido-base é feita através da regulação do CO2 e alterações na ventilação podem produzir desequilíbrios e interferir com o metabolismo celular.
1.3 RINS
Os rins controlam o pH ajustando a quantidade de bicarbonato que é eliminada ou reabsorvida, sendo que a reabsorção de HCO3− é equivalente a excretar H+ livre (LEWIS, 2021). A compensação renal costuma ser eficaz após dias ou horas após as alterações do estado ácido-base. Brito (2016) compara a compensação renal e pulmonar concluindo que: “a compensação renal [...] é mais completa, porque retorna o poder de tamponamento do sangue a níveis normais, refazendo o seu principal sistema tampão” e acrescenta que: “via de regra, os pulmões eliminam as substâncias voláteis (gases) e os rins eliminam as substâncias que os pulmões não tem capacidade de eliminar”.
Nos rins, todo o HCO3− no soro é filtrado à medida que atravessa o glomérulo, sendo seu caminho:
“A reabsorção de HCO3− ocorre, principalmente, no túbulo proximal e, em menor grau, no túbulo coletor. O H2O dentro das células tubulares distais se dissocia em H+ e OH−; na presença da anidrase carbônica, o OH− se combina ao CO2 para formar HCO3−, que é transportado de volta para os capilares peritubulares, ao passo que o H+ é secretado no lúmen tubular e se une ao HCO3− filtrado livremente, para formar CO2 e H2O, que também são reabsorvidos. Assim, os íons de HCO3− reabsorvidos de modo distal são gerados de novo e não são os mesmos que foram filtrados”. As diminuições no volume circulante efetivo [...] aumentam a reabsorção de HCO3−, ao passo que elevações do PTH em resposta à carga ácida diminuem a reabsorção de HCO3−. Além disso, o aumento da PCO2 leva a maior reabsorção de HCO3−, enquanto a depleção do íon cloro (Cl−) [...] leva ao aumento da reabsorção do íon de sódio (Na+) e da geração de HCO3− no túbulo proximal.
Ácido é excretado ativamente nos túbulos proximais e distais, onde se combina com tampões urinários — primariamente fosfato (HPO4−2) livre filtrado, creatinina, ácido úrico e amônia — para ser transportado para fora do corpo. O sistema tampão de amônia é especialmente importante em razão de outros tampões serem filtrados em concentrações fixas e poderem ser depletados por grandes cargas ácidas; por outro lado, as células tubulares regulam ativamente a produção de amônia em resposta a alterações na carga ácida. O pH arterial é o principal determinante da secreção ácida, mas a excreção também é influenciada pelos níveis de potássio (K+), Cl− e aldosterona (LEWIS, 2021).
Assim, pode-se concluir que os rins regulam o equilíbrio através de três mecanismos fundamentais: secreção de H+, reabsorção de HCO3 filtrado e pela produção de novo HCO3 através do sistema tampão de fosfato e o sistema tampão de amônia. O equilíbrio acido-base ocorre em proporção um para um: para cada bicarbonato reabsorvido, um H+ precisa ser secretado.
3 DISTÚRBIOS DE EQUILÍBRIO NO PH DO ORGANISMO
Nem sempre o organismo está com o pH equilibrado e é importante destacar que, quando há “excesso” de compensação, cria-se um novo distúrbio ácido-básico, oposto ao que o indivíduo tinha.
3.1 ACIDOSE
Quando o organismo se encontra mais ácido do que o equilíbrio desejado, esse quadro é chamado de acidose. Organismos com acidose podem apresentar náuseas, vômitos, fadiga, e podem respirar mais rápido e mais profundamente que o normal (LEWIS, 2020).
Lewis (2020) define a acidose como sendo provocada “por um excesso de produção de ácido que se acumula no sangue ou por uma perda excessiva de bicarbonato no sangue (acidose metabólica) ou por um acúmulo de dióxido de carbono no sangue decorrente de função pulmonar insuficiente ou de interrupção da respiração (acidose respiratória)”.
Tabela 2 - Acidoses
Fonte: ufrgs.br (2021)
3.1.1 Metabólica
A acidose metabólica ocorre quando a ingestão de uma substância ácida (ou que, ao ser metabolizada, vira um ácido) diminui o pH normal do corpo. Também pode ser causada por um metabolismo funcionando com anormalidades, como nas fases avançadas de choque (acidose lática), em diabetes mellitus tipo 1 mal controlado (cetoacidose diabética), quando os rins não estão funcionando normalmente (insuficiência renal) ou o corpo perde uma quantidade excessiva de base (como a diarreia, por exemplo), sendo que muitos outros medicamentos e venenos também podem causar acidose (LEWIS, 2020).
O site de saúde MinhaVida (2021) cita alguns tipos de acidose metabólica com suas causas:
“Cetoacidose diabética: [...] acontece quando os níveis de açúcar (glicose) no sangue do paciente diabético encontram-se muito altos. A insulina é responsável por fazer com que a glicose que está na corrente sanguínea entre nas células do nosso corpo e gere energia. Quando há falta de insulina, duas situações simultâneas ocorrem: o nível de açúcar no sangue vai aumentando e as células sofrem com a falta de energia. Para evitar que as células parem de funcionar, o organismo passa a usar os estoques de gordura para gerar energia. Só que nesse processo em que o corpo usa a gordura como energia, formam-se as cetonas. Níveis elevados de corpos cetônicos podem envenenar o corpo.
Acidose láctica: quando as células do corpo não tem oxigênio suficiente para uso, é produzido o ácido lático. Este ácido pode acumular-se no sangue, causando a acidose láctica. Pode acontecer quando você está se exercitando intensamente. Gota, hipertensão, insuficiência cardíaca e infecção generalizada também pode causar esse acúmulo.
Acidose tubular renal: pessoas com doenças renais podem ter dificuldade para filtrar as toxinas naturalmente presentes no sangue, que deveriam ser eliminadas pela urina. Isso causa um acúmulo de toxinas no sangue, levando a acidose metabólica. Pessoas com alguns distúrbios do sistema imunológico e genéticos podem ter os rins danificados, ficando mais suscetíveis ao problema.
Acidose hiperclorêmica: diarreia grave, abuso de laxantes e problemas renais podem causar baixos níveis de bicarbonato, a substância que ajuda a neutralizar os ácidos no sangue. Esse desequilíbrio pode, portanto, causar acidose metabólica”.
Para tratar a acidose metabólica, é preciso encontrar a causa do problema. Alguns tratamentos incluem: desintoxicação, insulina para cetoacidose diabética, reposição de fluídos por via intravenosa e bicarbonato de sódio por via intravenosa. Acidose metabólica não tratada pode causar diversas complicações, afetando os ossos, músculos e rins, sendo que em casos graves, pode causar choque, coma e até mesmo morte (MINHA VIDA, 2021). Em alguns casos (em pacientes sem deficiências hepáticas) pode-se utilizar o lactato de sódio, que é metabolizado pelo fígado em bicarbonato (UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL, 2007).
3.1.2 Respiratória
A acidose é caracterizada pela diminuição do pH e aumento na pressão parcial de gás carbônico (principal ácido no sangue). Ocorre devido a uma hipoventilação pulmonar, levando ao acúmulo de CO2 (UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL, 2007). Ela pode surgir quando os pulmões não expelem dióxido de carbono de forma adequada, por distúrbios do cérebro, dos nervos ou dos músculos do tórax (como a síndrome de Guillain-Barré ou a esclerose lateral amiotrófica), que dificultam a respiração, e também quando ocorre lentificação da respiração devido a sedação excessiva por opióides, álcool ou medicamentos fortes que induzem o sono (sedativos), deixando o nível de oxigênio do sangue baixo (LEWIS, 2020).
Os sintomas mais comuns são dor de cabeça e sonolência. A sonolência pode evoluir para estupor e coma, à medida que os níveis de oxigênio no sangue diminuem (LEWIS, 2020).
O tratamento pode ser feito com medicamentos que abrem as vias aéreas (broncodilatadores como o albuterol), sendo necessária a ventilação mecânica como auxílio em alguns casos. A sedação devido a medicamentos e outras substâncias pode, às vezes, ser revertida por antídotos (LEWIS, 2020).
3.2.2 Exemplos em animais
Como exemplos comuns de acidose em animais, pode-se citar a acidose lática em bovinos desencadeada pelo aumento na alimentação com grãos em animais adaptados à dieta (fazendo a taxa de produção de Ácidos Graxos Voláteis ser tão intensa que sobrepuja os sistemas-tampão e diminui o pH do lúmen), a cetoacidose diabética em felinos (taxa de glicemia no sangue não controlada) e produção excessiva de corpos cetônicos em bovinos (vacas leiteiras com grande produção de leite) e ovinos (no caso de gestação gemelar) (UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL, 2007).
3.2 ALCALOSE
De acordo com a Universidade Federal do Rio Grande do Sul (2007): "a alcalose é um distúrbio caracterizado pelo elevado valor do pH plasmático. É causado pelo funcionamento excessivo dos pulmões, rins ou sistemas tampão, que levam a diminuição na quantidade de ácidos”. É o estado inverso da acidose, pois na alcalose: "os fluídos do corpo ficam muito alcalinos, ou seja, com pH superior a 7,45. Ocorre principalmente quando há excesso de bases (compostos alcalinos) no sangue" (MINHA VIDA, 2021).
O site de saúde Minha Vida (2021) apresenta que existem alguns tipos de alcaloses, de acordo com a causa do problema. São elas: metabólica, respiratória, hipoclorêmica, hipocalêmica e compensada. A hipoclorêmica é causada pela perda de cloretos e a hipocalêmica é a reação dos rins quando o corpo apresenta baixa de potássio e compensada quando os níveis de compostos ácidos e básicos estão altos ao mesmo tempo. As alcaloses metabólica e respiratória serão tratadas em tópicos a seguir. O texto ainda acrescenta que: “Além disso, a alcalose muitas vezes pode ser causada por algum problema nos rins, que elimina a mais ou a menos as substâncias ácidas e básicas” (MINHA VIDA, 2021).
De maneira geral, os sintomas da alcalose em humanos são: náuseas, sensação de torpor, espasmos musculares prolongados, tremor nas mãos e contração muscular. Nos casos mais graves pode-se apresentar ainda: tonturas, dificuldade para respirar, confusão e estupor. Cada tipo de alcalose apresenta sintomas específicos. A alcalose é difícil de ser diagnosticada apenas por sintomas, em geral pode ser percebida por exames como: gasometria arterial, dosagem de eletrólitos séricos, pH da urina e exame de urina tipo I (MINHA VIDA, 2021).
3.2.1 Metabólica
Geralmente, a alcalose metabólica acontece pela perda do íon H+ no sangue ou pelo acúmulo de bicarbonato de sódio, o que torna o organismo mais básico, sendo as causas mais comuns: vômitos excessivos, consumo excessivo de remédios ou alimentos alcalinos, uso de remédios diuréticos, falta de potássio e magnésio, efeito colateral de certos antibióticos e doenças renais (AIRES, 2021).
Estela Soares do site Minuto Enfermagem (2021) destaca que:
“As manifestações clínicas deste tipo de alcalose são irritabilidade, clonismo e concentrações musculares, podendo também não causar nenhum sintoma. Caso a alcalose metabólica seja grave, podem ser verificadas contrações prolongadas e espasmos musculares (tetania).
O diagnóstico é feito por meio do quadro laboratorial. Este revelará pH elevado (superior a 7,45), a concentração de CO2 estará normal, não havendo interferência respiratória na produção do distúrbio, o bicarbonato real encontra-se elevado (acima de 28mM/L) e um excesso de base (superior a +2mEq/L)”.
Figura 3 - Alcalose metabólica
Fonte: Minuto Enfermagem (2021)
O tratamento consiste na remoção da causa, quando possível, e na reposição de sódio e potássio enquanto se trata a causa base. Em casos graves faz-se o fornecimento de ácido diluído sob forma de cloreto de amônia por via endovenosa (SOARES, 2021).
3.2.2 Respiratória
A alcalose respiratória, também chamada de hipocapneia, é caracterizada pelo aumento do pH e diminuição da pressão parcial de gás carbônico (também conhecida como pCO2) e ocorre devido a uma hiperventilação pulmonar (UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL, 2007).
Entre as causas da alcalose respiratória estão: a hiperventilação pulmonar em casos de compensação respiratória, assim como a ventilação artificial exagerada. Também contribuem como causas algumas falhas cardíacas, doenças hepáticas, distúrbios psicogênicos ou neurológicos (com estímulo do centro respiratório), anemias severas, septicemia, intoxicações, superaquecimento em recuperação após acidose metabólica e hiperadrenocorticismo. Até a diminuição da pressão atmosférica em locais de grandes altitudes pode ser uma das causas de alcalose respiratória. Ansiedade, dor intensa ou estresse são as mais importantes causas de alcalose respiratória em medicina de pequenos animais (UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL, 2021).
O site de medicina Saúde em Movimento (2021) apresenta como manifestações clínicas da alcalose respiratória: “hiperventilação, [...] e casos graves, pode ser observado tetania com sinais de Chvostek e de Trousseau, parestesia circumoral, acroparestesia, cãibra nos pés e mãos resultante de baixas concentrações de Cálcio ionizado no soro.” Na alcalose respiratória aguda, indivíduos com predisposição a ataques epiléticos podem entrar em crise por causa de uma hiperventilação (UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL, 2007).
De acordo com a Universidade Federal do Rio Grande do Sul (2021), o organismo reage da seguinte forma:
“A resposta compensatória inicial é realizada através do tamponamento pelo sistema bicarbonato, ocorrendo deslocamento de HCO3- para formação de CO2. O efeito compensatório posterior é feito pelo rim, que diminui a excreção de H+ e a reabsorção de HCO3-. A diminuição na concentração plasmática do bicarbonato é equilibrada pelo aumento na retenção de Cl- para manter a eletroneutralidade, levando a uma hipercloremia de compensação”.
Szajewski (2002) cita como tratamento para o problema, quando induzido por ansiedade, respirar o ar expirado em um saco de papel (não plástico) com dióxido de carbono (destacando que é algo perigoso para pacientes com distúrbios do sistema nervoso central). No caso de pacientes com hipóxia, eles precisam de ar inspirado enriquecido com O2. A Universidade Federal do Rio Grande do Sul (2021) ainda destaca que o tratamento deve consistir na correção da causa primária. Em casos de calor excessivo, deve-se reduzir a temperatura corporal e em casos de lesão do sistema nervoso central, realizar oxigenoterapia. Nas situações de ansiedade, sugere tranquilizantes e analgésicos.Em casos de hiperventilação, para que ocorra diminuição da frequência respiratória, sugere-se colocar o paciente em ambiente fechado rico em CO2 com pouca renovação de ar (aumentando dos níveis desse gás na corrente sanguínea).
3.2.3 Exemplos em animais
Em bovinos, a principal causa de alcalose metabólica é o sequestro gastrointestinal de cloretos em casos de obstrução funcional ou mecânica de abomaso e intestino delgado (NORONHA FILHO, 2013). Já em cães, "distúrbios ácido-base mistos, principalmente a acidose metabólica normoclorêmica associada a alcalose respiratória, são comuns em animais com cetose ou cetoacidose diabética" (SILVA, 2006). “São comuns no caso de superaquecimento em cães, gatos e outros animais que utilizam a ventilação como forma de perder calor, [...] assim como anidrose em equinos” (UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL, 2021). A Universidade Federal do Rio Grande do Sul (2007) cita a torção do estômago como causa para alcalose em alguns animais:
“A torção gástrica afeta de maneira particular os cães de raças de grande porte e que possuem 'peito profundo'. Cães de pequeno porte também podem sofrer torções gástricas, apesar de ser extremamente raro. Algumas raças são Doberman Pinscher, Dogue Alemão, Setter, Pastor Alemão, São Bernardo, Serras da Estrela, Fila Brasileiro, entre outras. A causa primária é desconhecida, mas inúmeros estudos estão sendo realizados com o objetivo de definir sua genealogia. [...]
Em determinadas circunstâncias, o estômago dos cães dilata-se [...] e com um movimento brusco torce-se segundo seu eixo longitudinal. O piloro passa por baixo do estômago e fica numa posição por cima da cárdia, do lado esquerdo do cão. No eixo torcido ficam alguns vasos sangüíneos importantes que interrompem o bombeamento do sangue para uma parte considerável do abdômen. Na realidade, o animal entra em estado de choque na medida que o conteúdo estomacal não consegue sair. [...] Em bovinos, a ocorrência do deslocamento de abomaso para esquerda ou direita. [...]
Em situações normais, o ácido se deslocaria para a porção inicial do intestino, que apresenta pH alcalino por possuir bicarbonatos e fosfatos, junto com o bolo alimentar, neutralizando o excesso de bases presentes nesta porção intestinal. Com esta torção, o ácido do estômago fica retido, levando a uma alcalose metabólica”.
É importante destacar que além dos quatro distúrbios primários (alcalose metabólica e respiratória, acidose metabólica e respiratória), podem ocorrer desordens mistas nas quais duas anormalidades primárias coexistem. Como em alguns casos, os valores de pH, pCO2 e HCO3- estão normais, indicando que um distúrbio “anulou” o outro. A única indicação de anormalidade ácido-básica seriam os níveis plasmáticos aumentados de sulfatos e fosfatos.. Outros casos acontecem quando as anormalidades são da mesma natureza (como acidose respiratória e metabólica) (UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL, 2007).
REFERÊNCIAS
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BRITO, Josué da Silva. Livro de Ouro da Medicina. São José dos Campos: Primus Gradus, 2016. (Parte II).
FOGAÇA, Jennifer Rocha Vargas. Solução-tampão no sangue humano. 2021. Disponível em: https://www.preparaenem.com/quimica/solucaotampao-no-sangue-humano.htm. Acesso em: 14 mar. 2021.
JP, Leo. Qual a influência da ventilação pulmonar na manutenção do pH fisiológico? 2019. Disponível em: https://www.inovacoesmagnamed.com.br/post/2019/10/28/qual-a-influencia-da-ventilacao-pulmonar-na-manutencao-do-ph-fisiologico#:~:text=Um%20deles%20%C3%A9%20a%20ventila%C3%A7%C3%A3o,o%20n%C3%ADvel%20de%20alcalinidade%20desej%C3%A1vel.. Acesso em: 18 mar. 2021.
LEWIS, James L.. Acidose. 2020. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-hormonais-e-metab%C3%B3licos/equil%C3%ADbrio-%C3%A1cido-base/acidose. Acesso em: 18 mar. 2021.
LEWIS, James L.. Considerações gerais sobre o equilíbrio ácido-base. 2021. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt/casa/dist%C3%BArbios-hormonais-e-metab%C3%B3licos/equil%C3%ADbrio-%C3%A1cido-base/considera%C3%A7%C3%B5es-gerais-sobre-o-equil%C3%ADbrio-%C3%A1cido-base. Acesso em: 14 mar. 2021.
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NORONHA FILHO, Antônio Dionísio Feitosa. Desequilíbrio ácido-base em bovinos: aspectos etiológicos, diagnósticos e de tratamento. 2013. Disponível em: https://files.cercomp.ufg.br/weby/up/67/o/2013_Antonio_Dionisio_Seminario2corrig.pdf. Acesso em: 20 mar. 2021.
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